Yardım Başvurusu

1 İletişim Bilgileri

Ad Soyad *

Telefon * Size yalnızca vakıf yetkilisi ulaşır.

Adres *

Mahalle

İlçe

2 Hane Bilgisi

Hanede yaşayan kişi sayısı

Çocuk sayısı

Çalışan sayısı

Aylık hane geliri

Konut durumu

3 İhtiyaç Türü

Birden fazla seçebilirsiniz.

Gıda Yakacak Giyim Kira Sağlık / İlaç Eğitim Diğer

4 Durumunuz

Durumunuzu kısaca anlatın *

5 Belgeler (isteğe bağlı)

Belgeniz yoksa da başvurabilirsiniz; gerekirse sizden sonra istenir.

Kimlik fotokopisi

İkametgâh

Gelir belgesi

Sağlık raporu (açık rıza ile)

6 Onaylar

Güvenlik sorusu: 2 + 2 = ? * Formun robotlar tarafından doldurulmasını önlemek için soruyoruz.

KVKK Aydınlatma Metni’ni okudum ve anladım. * İsteğe bağlı açık rıza: Sağlık durumuma ilişkin paylaştığım bilgilerin ve belgelerin (sağlık raporu, ilaç ihtiyacı, engellilik durumu) yalnızca başvurumun değerlendirilmesi ve yardımın planlanması amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum. Sağlık bilgisi paylaşmayacaksanız işaretlemeniz gerekmez; başvurunuz yine değerlendirilir. Rızanızı dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz. Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. *